DIAGNÓSTICO TEPT EN NIÑOS MENORES DE 6 AÑOS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO EN NIÑOS MENORES DE 6 AÑOS (DSM-5)

A. En niños menores de 6 años, exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:

1. Experiencia directa del suceso traumático.

2. Presencia directa del suceso ocurrido a otros, especialmente a los cuidadores primarios.

Nota: No incluye sucesos que solamente se han visto en medios electrónicos, televisión, películas o fotografías.

3. Conocimiento de que el suceso traumático ha ocurrido a uno de los padres o cuidadores.

B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso traumático, que comienzan después del suceso:

1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso

Nota: Los recuerdos espontáneos e intrusivos pueden no ser necesariamente angustiosos y se pueden expresar como recreación en el juego.

2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso.

Nota: Puede resultar imposible determinar que el contenido aterrador está relacionado con el suceso traumático.

3. Reacciones disociativas (como escenas retrospectivas) en las que el niño siente o actúa como si se repitiera el suceso. (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.) La representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.

4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso.

5. Reacciones fisiológicas importantes a los recordatorios del suceso.

C. Ha de estar presente uno (o más) de los síntomas siguientes, que representan evitación persistente de los estímulos asociados al suceso o alteración cognitiva y del estado de ánimo asociada al suceso traumático, que comienza o empeora después del suceso: Evitación persistente de los estímulos

1. Evitación o esfuerzos para evitar actividades, lugares o recordatorios físicos que despiertan el recuerdo del suceso.

2. Evitación o esfuerzos para evitar personas, conversaciones o situaciones interpersonales que despiertan el recuerdo del suceso. Alteración cognitiva

3. Aumento importante de la frecuencia de estados emocionales negativos (como miedo, culpa, tristeza, vergüenza, confusión).

4. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas, que incluye disminución del juego.

5. Comportamiento socialmente retraído.

6. Reducción persistente de la expresión de emociones positivas.

D. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso, que comienza o empeora después del suceso, como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresa típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos (incluidas pataletas extremas).

2. Hipervigilancia.

3. Respuesta de sobresalto exagerada.

4. Problemas con concentración.

5. Alteración del sueño (dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).

E. La duración de la alteración es superior a un mes.

F La alteración causa malestar clínicamente significativo o problemas en la relación con los padres, hermanos, compañeros u otros cuidadores, o en el comportamiento en la escuela.

G. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento o alcohol) u otra afección médica.

Especificar si: Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés pos-traumático y el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de uno de los cuadros siguientes:

1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego, y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p. ej., como si se soñara, sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).

2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado).

Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (desvanecimiento) u otra afección médica (como la epilepsia parcial compleja).

Especificar si: Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos).

TRASTORNOS QUE NO SON ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN

En los trastornos de adaptación, el factor estresante puede ser de cualquier gravedad, y no sólo de la requerida para el trastorno de estrés postraumático (Criterio A).

El diagnóstico de un trastorno de adaptación se utiliza cuando la respuesta a un factor estresante, que cumpla con el Criterio A del TEPT, no cumple todos los demás criterios de TEPT (o criterios para otro trastorno mental).

También se diagnostica trastorno de adaptación cuando el patrón de síntomas del trastorno de estrés postraumático se produce como respuesta a un factor de estrés que no cumple con el Criterio A del TEPT (p. ej., el abandono por parte del cónyuge, ser despedido).

OTROS TRASTORNOS Y AFECCIONES POSTRAUMÁTICAS

No todos los trastornos que ocurren tras una experiencia traumática son un TEPT. En ocasiones el patrón de respuesta al factor estresante cumple con criterios diferentes al TEPT, como podría ser los síntomas de pánico que sólo suceden con la exposición a recuerdos del trauma.

En ocasiones la respuesta es tan fuerte, que además del TEPT se podría diagnosticar conjuntamente otro trastorno, como la amnesia disociativa.

TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO.

El trastorno de estrés agudo se distingue del trastorno de estrés postraumático debido a que el patrón de los síntomas en el trastorno de estrés agudo se limita a una duración de entre 3 días y 1 mes después de la exposición al evento traumático.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y TOC

. En el TOC los pensamientos intrusivos recurrentes son obsesiones, no están relacionados con un suceso traumático experimentado. Ni la excitación y los síntomas disociativos del trastorno de pánico, ni la evitación, la irritabilidad y la ansiedad del trastorno de ansiedad generalizada se asocian con un evento traumático específico.

Los síntomas del trastorno de ansiedad de separación están claramente relacionados con la separación del hogar o de la familia, en lugar de con un evento traumático.

Trastorno depresivo mayor. La depresión mayor puede o no estar precedida de un evento traumatico y se debería diagnosticar si no existen otros síntomas de TEPT. En concreto, los principales trastornos depresivos no tienen ningún síntoma evitativos ni de reexperimentación del TEP.

Trastornos de la personalidad. La dificultades interpersonales que tuvieron su inicio o que se exacerbaron considerablemente después de la exposición a un evento traumático indicarían un trastorno de estrés postraumático, en lugar de un trastorno de la personalidad, en el que se considera que tales dificultades son independientes de la exposición traumática.

Trastornos disociativos. La amnesia disociativa, el trastorno de identidad disociativo y el trastorno de despersonalización-desrealización pueden o no estar precedidos por la exposición a un evento traumático o pueden o no producir conjuntamente los síntomas de TEPT.

Cuando se manifiestan los criterios del TEPT completo, se debería considerar el trastorno de estrés postraumático subtipo "con síntomas disociativos".

Trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcionales). Una aparición de síntomas somáticos en el contexto de una angustia postraumática podría ser un indicio de trastorno de estrés postraumático en lugar de un trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcionales).

Trastornos psicóticos. Las memorias retrospectivas (flashbacks) en el TEPT se deben distinguir de las ilusiones, alucinaciones y de otros trastornos de la percepción que pueden aparecer en la esquizofrenia, el trastorno psicótico breve y en otros trastornos psicóticos, en los trastornos depresivos y bipolares con características psicóticas, en el delirium, en los trastornos inducidos por sustancias/ medicamentos, y en los trastornos psicóticos debidos a otra afección médica.

Lesión cerebral traumática. Cuando se produce una lesión cerebral en el contexto de un evento traumático (un accidente traumático, la explosión de una bomba, un trauma de aceleración/ deceleración), pueden aparecer los síntomas del trastorno de estrés postraumático.

Un traumatismo craneal también puede constituir un acontecimiento traumático psicológico, y los síntomas neurocognitivos relacionados con la lesión cerebral traumática no son mutuamente excluyentes y pueden aparecer al mismo tiempo. Los anteriormente denominados síntomas posteriores a una conmoción (p. ej., dolores de cabeza, mareos, sensibilidad a la luz o al sonido, irritabilidad, déficit de concentración) pueden aparecer en los individuos con daños cerebrales, pero también pueden hacerlo en aquellos que no presentan lesiones cerebrales, incluidas las personas con trastorno de estrés postraumático.

Debido a que los síntomas del trastorno de estrés postraumático y los síntomas neurocognitivos relacionados con las lesiones cerebrales traumáticas pueden superponerse, es posible que se tenga que realizar un diagnóstico diferencial, entre el TEPT y los síntomas del trastorno neurocognitivo atribuibles a la lesión cerebral traumática, basándose en la presencia de los síntomas, que son característicos de cada presentación.

Así, la reexperimentación y la evitación son característicos del TEPT y no de la lesión cerebral traumática, y la desorientación persistente y la confusión son más específicos de la lesión cerebral traumática que del trastorno de estrés postraumático.

LO QUE SIENTE UNA PERSONA CON ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Hoy quisiera escribir sobre las víctimas del Tren Alvia que descarriló en Santiago.

Han pasado tres años, y nos han pasado cientos de cosas, buenas y malas, pero debemos tener en cuenta que para estas personas el mundo, en cierta manera se paró ahí, tienen su referente del paso de los días en su situación física o anímica referida a este momento.

Es muy triste que muchos todavía estén sufriendo operaciones o intentando asimilar su nueva condición física, más triste, sin duda, para los que el recuerdo del padre, marido, hijo que ya no está les atormenta cada día.

Este desgraciado accidente aún no está solucionado: hay juicios y reparto de culpabilidades en un indigno "balones fuera" que no tiene en consideración a la persona ni su sufrimiento. La indemnización, la reparación económica no va a devolverles a estas personas a su vida anterior: ninguno quisiéramos sufrir esto a cambio de todo el oro del mundo, pero el hecho de que no se haya hecho justicia, que tengan que pelear, sufrir, reclamar, pedir, hace a la condición humana cada día más alejada de todo aquello en lo que nos basamos para considerarnos "una especie superior" (¿en maldad? ¿en egoísmo? ¿en falta de empatía?).

Hablo del Tren de Alvia como podría hablar del 11-M, aunque sinceramente creo que los segundos fueron muchos más arropados socialmente por los primeros (excepto en casos sangrantes en que no existió indemnización ni reconocimiento de minusvalía por errores en el juicio que aún no se han subsanado: cierto como la vida misma. Afortunadamente la mujer que sufrió esta situación a pesar de no tener lo que por derecho le correspondía, tiene una dignidad, un amor a la vida y una unión familiar que no se paga con dinero).

Quiero hablaros de los síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático: lo que les acompaña a las víctimas día, tras día, lo que limita y hace su vida triste y angustiosa, lo que les ancla al miedo y al terror. Antes de esto, contaros como una persona me decía: "yo me acuerdo del atentado cada día, al ponerme los audífonos".

Comprendamos por lo que pasa una persona con TEPT, y confiemos en no vernos jamás inmersos en una pesadilla difícil de superar.

Estrés Traumático:

Cuando el individuo ha experimentado, ha presenciado o se ha enterado de “acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás, y la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.” (DSM-IV, 1994) y como resultado de ello experimenta además tres clases de síntomas:

1. reexperimentación del hecho traumático

2. evitación y de embotamiento psíquico

3. hiperactivación (hyperarousal)

se dice que sufre de un Trastorno por Estrés Post Traumático. Dichos síntomas pueden ser los siguientes:

1 Síntomas de Reexperimetación: estos pueden producirse de variadas maneras

Es de destacar que cada nueva reexperimentación del hecho traumático provoca en el individuo una réplica de la reacción de estrés original frente al trauma, provocando así una retraumatización. De esta manera, el trauma se autoperpetúa. El individuo queda fijado en el tiempo y es continuamente reexpuesto al hecho traumático.

2 Síntomas de Evitación: bajo esta categorización se han agrupado dos tipos de síntomas:

· los de evitación en sentido estricto, que incluyen el esfuerzo por evitar pensamientos, sensaciones, personas, lugares, actividades, hechos etc. que recuerden el hecho traumático

· los de carácter disociativo o de embotamiento psíquico, tales como

a. incapacidad para recordar aspectos significativos del hecho traumático

b. reducción del interés o de la participación en actividades que le resultaban significativas

c. sensación de desapego o enajenación o extrañamiento

d. reducción significativa de la vida afectiva, con incapacidad de experimentar sentimientos positivos

e. sensación de futuro desolador y desesperanza

El individuo desarrolla esta serie de síntomas en un aparente intento de resguardarse de las emociones intolerables, o bien evitando directamente los recordatorios del trauma, o bien anestesiándose emocionalmente, ya sea por medio de mecanismos disociativos o síntomas de amnesia, ya sea por medio de consumo de sustancias, trastornos alimenticios, adicción al trabajo, etc.

3 Síntomas de Hiperactivación

· trastornos del sueño

· trastornos en la concentración

· irritación

· hipervigilancia

· respuesta de sobresalto exagerada

El paciente está siempre en guardia en otro intento de permanecer a salvo de la reexposición al hecho traumático. El paciente traumatizado nunca se siente a salvo, por lo que es imprescindible la construcción de una buena alianza terapéutica como para que el paciente llegue a confiar en el clínico.

Muchos de estos síntomas son a veces confundidos con otros trastornos, como el trastorno depresivo, de somatización, simulación, déficit de atención, personalidad borderline, antisocial, e incluso hasta con algún tipo de trastorno psicótico

Curso

El TEPT es de aparición brusca, pudiendo producirse dicha aparición hasta años después de producido el hecho traumático. El TEPT es un diagnóstico relativamente fácil de hacer cuando el paciente refiere la existencia del hecho traumático. En cambio, cuando los síntomas son de aparición tardía, en muchas oportunidades no es evidente para el paciente la vinculación entre la experiencia traumática y sus síntomas, por lo que el clínico debería investigar siempre la existencia de tales experiencias. La historia de traumas del paciente es un elemento importante en el diagnóstico diferencial y nunca debería ser omitida. A menudo, otro de los obstáculos que encuentra el clínico, es que frecuentemente el paciente evita hacer referencia al hecho traumático para evitar el sufrimiento.

Aproximadamente la mitad de los casos que presentan esta sintomatología, suele resolverse espontáneamente en el lapso de los tres primeros meses. El resto, requieren de atención psicoterapéutica para su resolución. Obvio es decir que cuanto más temprana la intervención, más rápida su resolución. Si la intervención se demora mucho tiempo, el paciente estructura su vida en torno de los síntomas, dañando las actividades sociales, interpersonales, laborales, etc. por lo que la recuperación es más lenta y dificultosa.

Según la literatura científica, hasta un 80% de pacientes diagnosticados con TPET tiene al menos un diagnóstico psiquiátrico más, incluyendo trastornos afectivos (26%-65%), de ansiedad (30-60%), alcoholismo o abuso de drogas (60-80%), o trastornos de personalidad (40-60%) (Friedman, 1996)

Predictores

Uno de los principales esfuerzos de investigación han sido puestos en poder determinar que factores predicen mejor la posibilidad de que alguien expuesto a un hecho traumático desarrolle de un TPET. Se ha hallado que dos son los predictores más precisos:

1. la historia previa de traumas del individuo: es así que quien ha sufrido otros traumas a lo largo de su vida, está más expuesto a desarrollar un TEPT

2. las reacciones disociativas durante e inmediatamente después del hecho traumático. Son aquellos individuos que reaccionan predominantemente con embotamiento emocional, o experimentando el hecho traumático como si le estuviera ocurriendo a otro, no sintiendo dolor, o percibiéndose a sí mismo como desde fuera de su cuerpo.

En el DSM-IV se introdujo un nuevo diagnóstico, el de Trastorno por Estrés Agudo, en que con criterios similares al del diagnóstico de TPET, se pone el acento en los síntomas disociativos (amnesia disociativa, despersonalización, desrealización, etc.)., de tal manera que quien, inmediatamente después de la exposición al hecho traumático desarrolla los síntomas de un Trastorno por Estrés Agudo, está en mayor riesgo de que esos síntomas se perpetúen bajo la forma de un TEPT

Con respecto a las características del hecho traumático tienen más posibilidades de desarrollar un TPET quienes estén expuestos a hechos traumáticos

1. infringidos por la mano del ser humano

2. por familiares directos o personas en las que se debía confiar

3. los que son repetidos y reiterativos

4. sufridos más tempranamente

5. por los que se ha recibido presión al silencio

en contraposición a

1. los de carácter natural

2. no intencionales

3. hechos únicos

4. sufridos a edad más avanzada

5. de los que se ha podido hablar libremente

que tienden a resolverse más benignamente

Trastorno de Ansiedad o de la Memoria

El TPET ha sido clasificado como un trastorno de ansiedad, junto a las fobias, al trastorno por pánico, el trastorno obsesivo compulsivo, ansiedad generalizada, etc. Sin duda que comparte con todos ellos el denominador común de la ansiedad como síntoma predominante.

Por otro lado, también es conceptualizado como un trastorno de la memoria. Las investigaciones sobre la naturaleza de los recuerdos traumáticos, indican que el trauma interfiere en los procesos involucrados en la memoria explícita. Durante la exposición al hecho traumático, el área de Wernicke y Broca (aquella relacionada con la codificación de la experiencia en palabras) prácticamente colapsan, reduciendo su actividad notablemente, según lo revelan los estudios de diagnóstico por imágenes. 

Simultáneamente, aumenta la actividad en el área del hipocampo, área esta que está relacionada con la memoria emocional. Por lo tanto, el hecho traumático queda archivado en la memoria Implícita, y sólo deficientemente en la memoria Explícita o Narrativa. Por esto el trauma es llamado también el terror sin palabras.

Todos los síntomas enumerados más arriba hasta cierto punto parecen contradictorios : quien sufre de un trastorno por estrés post traumático parece haber quedado congelado en el tiempo, fijado al hecho traumático y parece condenado a la dialéctica de, por un lado, revivirlo permanentemente (en un aparente intento de procesarlo o archivarlo) y por otro a evitarlo, olvidarlo, y/o anestesiar sus sentimientos y reacciones para evitar el sufrimiento. Pero dichos síntomas parecen tener una función adaptativa: por un lado, proteger al individuo de la exposición al hecho traumático, y por otro lado, un intento frustrado de integrar la memoria emocional con la memoria verbal.

La memoria Explícita no recuerda, sino que revive, fallando en reconocer que el hecho pertenece al pasado. Sólo la integración de los recuerdos en la memoria Narrativa, permite la desaparición de los síntomas.

Este artículo va dedicado a Rosa, Zaida, Margot, Guillermo, Jana, Nora, Susana...y todas aquellas personas que con vuestra esperanza lograsteis que volviera a salir el sol en vuestra vida, dándome una lección de cómo las personas podéis, a pesar del sufrimiento, encontrar nuevamente la ilusión

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PROGRAMA DE TRATAMIENTO DEL TEPT (TRASTORNO ESTRÉS POSTRAUMÁTICO)

VUELTA A LA NORMALIDAD TRAS UNA EXPERIENCIA TRAUMÁTICA

Tras sufrir una experiencia traumática, como un accidente o catástrofe, pasa un tiempo hasta que la persona es capaz de empezar a reorganizar su vida.

Hay muchos factores que pueden favorecer o entorpecer la readaptación del sujeto, entre ellas se encuentran:

• Sus estrategias de afrontamiento: el afrontamiento es el esfuerzo cognitivo y conductual que realiza el sujeto para hacer frente a una situación estresante. Hay formas de afrontamiento que son útiles, mientras que otras pueden contribuir al mantenimiento de la situación dolorosa

• El grado de confrontación: cantidad y calidad de acciones dirigidas a la superación de la situación

• El distanciamiento producido: si se ha esforzado o no en olvidar el problema

• Autocontrol real y percibido Búsqueda efectiva de apoyo social

• Aceptación de la responsabilidad

• Escape o evitación de la situación estresante

• Planificación de la solución de problemas

• Existencia de una mínima evaluación positiva de lo vivido: experimentar que se ha sido capaz de superar una prueba durísima

• Esquemas cognitivos: si el sujeto tiene un esquema cognitivo depresógeno, tendrá almacenadas actitudes disfuncionales, lo que le hace más vulnerable a padecer una depresión por la activación de formas de pensamiento que incluyen los errores cognitivos.

  Estas distorsiones en el juicio son inconsistentes con la realidad, pero tienden a mantener una actitud negativa y de desesperanza respecto al futuro.

• Estilo atribucional: si se tiende a considerar los sucesos negativos como internos (culpabilización), estables (no modificables) y globales (alcanzando a todas las áreas de la vida).

• De las circunstancias personales que le tocó vivir en la tragedia

Hay que destacar que los niños que han sufrido una experiencia traumática, pueden sufrir fenómenos regresivos: enuresis nocturna, lenguaje más infantil, chuparse el dedo, tener rabietas, etc.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS EN EL TRATAMIENTO DEL TEPT

A continuación exponemos de forma gráfica los objetivos terapéuticos en el tratamiento del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT)

¿QUÉ ES EL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO?

Puede desarrollarse un cuadro de Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) cuando una persona ha experimentado, presenciado o se ha enterado de acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás, y ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. experimentando tres clases de síntomas: además tres clases de síntomas:

• Síntomas de reexperimentación del hecho traumático

• evitación y de embotamiento psíquico

• hiperactivación (hyperarousal)

Síntomas de Reexperimetación: pueden producirse de variadas maneras. Cada nueva reexperimentación del hecho traumático provoca en el individuo una réplica de la reacción de estrés original frente al trauma, provocando así una retraumatización.

De esta manera, el trauma se autoperpetúa. El individuo queda fijado en el tiempo y es continuamente reexpuesto al hecho traumático.

2 Síntomas de Evitación: se agrupan dos tipos de síntomas:

los de evitación en sentido estricto, que incluyen el esfuerzo por evitar pensamientos, sensaciones, personas, lugares, actividades, hechos etc. que recuerden el hecho traumático

· los de carácter disociativo o de embotamiento psíquico, tales como

a. incapacidad para recordar aspectos significativos del hecho traumático

b. reducción del interés o de la participación en actividades que le resultaban significativas

c. sensación de desapego o enajenación o extrañamiento

d. reducción significativa de la vida afectiva, con incapacidad de experimentar sentimientos positivos

e. sensación de futuro desolador y desesperanza

El individuo desarrolla esta serie de síntomas en un aparente intento de resguardarse de las emociones intolerables, o bien evitando directamente los recordatorios del trauma, o bien anestesiándose emocionalmente,por medio de mecanismos disociativos o síntomas de amnesia o mediante el consumo de sustancias, trastornos alimenticios, adicción al trabajo, etc.

3 Síntomas de Hiperactivación

· trastornos del sueño

· trastornos en la concentración

· irritación

· hipervigilancia

· respuesta de sobresalto exagerada

El paciente está siempre en guardia en otro intento de permanecer a salvo de la reexposición al hecho traumático. Nunca se siente a salvo.

Muchos de estos síntomas son a veces confundidos con otros trastornos, como el trastorno depresivo, de somatización, simulación, déficit de atención, personalidad borderline, antisocial, e incluso hasta con algún tipo de trastorno psicótico

CURSO

El TEPT es de aparición brusca, pudiendo producirse dicha aparición hasta años después de producido el hecho traumático.

El TEPT es un diagnóstico relativamente fácil de hacer cuando el paciente refiere la existencia del hecho traumático. En cambio, cuando los síntomas son de aparición tardía, en muchas oportunidades no es evidente para el paciente la vinculación entre la experiencia traumática y sus síntomas, por lo que el terapeuta debería investigar siempre la existencia de tales experiencias.

La historia de traumas del paciente es un elemento importante en el diagnóstico diferencial y nunca debería ser omitida. A menudo, otro de los obstáculos que encuentra el psicólogo, es que el paciente evite hacer referencia al hecho traumático para evitar el sufrimiento.

Aproximadamente la mitad de los casos que presentan esta sintomatología, suele resolverse espontáneamente en el lapso de los tres primeros meses. El resto, requieren de atención psicoterapéutica para su resolución.

Obvio es decir que cuanto más temprana la intervención, más rápida su resolución. Si la intervención se demora mucho tiempo, el paciente estructura su vida en torno de los síntomas, dañando las actividades sociales, interpersonales, laborales, etc. por lo que la recuperación es más lenta y dificultosa.

Los estudios indican que hasta un 80% de pacientes diagnosticados con TPET tiene al menos un diagnóstico psiquiátrico más, incluyendo trastornos afectivos (26%-65%), de ansiedad (3060%), alcoholismo o abuso de drogas (60-80%), o trastornos de personalidad (40-60%)

PREDICTORES

Uno de los principales esfuerzos de investigación han sido puestos en poder determinar que factores predicen mejor la posibilidad de que alguien expuesto a un hecho traumático desarrolle de un TPET. Se ha hallado que dos son los predictores más precisos:

1. la historia previa de traumas del individuo: es así que quien ha sufrido otros traumas a lo largo de su vida, está más expuesto a desarrollar un TEPT

2. las reacciones disociativas durante e inmediatamente después del hecho traumático. Son aquellos individuos que reaccionan predominantemente con embotamiento emocional, o experimentando el hecho traumático como si le estuviera ocurriendo a otro, no sintiendo dolor, o percibiéndose a sí mismo como desde fuera de su cuerpo.

Con respecto a las características del hecho traumático tienen más posibilidades de desarrollar un TPET quienes estén expuestos a hechos traumáticos

1. infringidos por la mano del ser humano

2. por familiares directos o personas en las que se debía confiar

3. los que son repetidos y reiterativos

4. sufridos más tempranamente

5. por los que se ha recibido presión al silencio en contraposición a

1. los de carácter natural

2. no intencionales

3. hechos únicos

4. sufridos a edad más avanzada

5. de los que se ha podido hablar libremente que tienden a resolverse más benignamente

Los estudios sobre la naturaleza de los recuerdos traumáticos, indican que el trauma interfiere en los procesos involucrados en la memoria explícita. Durante la exposición al hecho traumático, el área de Wernicke y Broca (aquella relacionada con la codificación de la experiencia en palabras) prácticamente colapsan, reduciendo su actividad notablemente, según lo revelan los estudios de diagnóstico por imágenes.

Simultáneamente, aumenta la actividad en el área del hipocampo, área esta que está relacionada con la memoria emocional. Por lo tanto, el hecho traumático queda archivado en la memoria Implícita, y sólo deficientemente en la memoria Explícita o Narrativa.

Por esto el trauma es llamado también el terror sin palabras.

Todos los síntomas enumerados más arriba hasta cierto punto parecen contradictorios : quien sufre de un trastorno por estrés post traumático parece haber quedado congelado en el tiempo, fijado al hecho traumático y parece condenado a , revivirlo permanentemente (en un aparente intento de procesarlo o archivarlo) y por otro a evitarlo, olvidarlo, y/o anestesiar sus sentimientos y reacciones para evitar el sufrimiento.

Pero dichos síntomas parecen tener una función adaptativa: por un lado, proteger al individuo de la exposición al hecho traumático, y por otro lado, un intento frustrado de integrar la memoria emocional con la memoria verbal. La memoria Explícita no recuerda, sino que revive, fallando en reconocer que el hecho pertenece al pasado. Sólo la integración de los recuerdos en la memoria Narrativa, permite la desaparición de los síntomas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TRASTORNO ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (DSM-V)

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:

1. Experiencia directa del suceso traumático.

2. Presencia directa del suceso ocurrido a otros.

3. Conocimiento de que el suceso traumático ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso ha de haber sido violento o accidental.

4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático (como socorristas que recogen restos humano, policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).

Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.

B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso traumático, que comienza después del suceso traumático:

1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso traumático. Nota: En los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los que se expresen temas o aspectos del suceso.

2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso.

   Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.

3. Reacciones disociatívas (como escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso. (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.) Nota: En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.

4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso.

5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso.

C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso traumático, que comienza tras el suceso, como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:

1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso.

2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso.

D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso, que comienzan o empeoran después del suceso traumático, como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas).

2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (como: "Estoy mal", "No puedo confiar en nadie", "El mundo es muy peligroso", "Tengo los nervios destrozados").

3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.

4. Estado emocional negativo persistente (como miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).

5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.

6. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (como felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).

E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso traumático, que comienza o empeora después del suceso, como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.

2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.

3. Hipervigilancia.

4. Respuesta de sobresalto exagerada.

5. Problemas de concentración.

6. Alteración del sueño (dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).

E La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.

G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (como medicamento, alcohol) o a otra afección médica. Especificar si: Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés pos-traumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características siguientes:

1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (como si se soñara, sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).

2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado). Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (desvanecimiento, comportamiento durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (epilepsia parcial compleja).

Especificar si: Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos).

Fuente: Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los tras-tornos mentales (DSM-5®), 5a Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2014.

REACCIONES ADVERSAS TRAS UNA CATÁSTROFE

Las reacciones que presenta una persona ante un desastre pueden ser clasificadas como patológicas o normales atendiendo a criterios como:

1. La intensidad de los síntomas

2. Momento de aparición

3. Duración de los síntomas Existen diversas reacciones que suelen darse de forma cronológica tras la ocurrencia de un acontecimiento excepcionalmente estresante, que supone la presencia de un cambio vital significativo en el individuo.

LOS PRIMEROS MINUTOS TRAS LA CATÁSTROFE

La primera reacción ante una situación catastrófica es de tipo instintiva y obedece a un reflejo de orientación. Este reflejo tiene un carácter marcadamente preparatorio ante una situación nueva y considerada peligrosa, y supone los siguientes cambios:

En el ámbito fisiológico:

• Cambios en los ritmos bioeléctricos de la corteza cerebral

• Cambios en la actividad del sistema nervioso autónomo

• Cambios de tono en la musculatura esquelética En el ámbito conductual:

• Cambio en el sistema perceptual de los sentidos (modificación de la forma de captar información del medio)

• Disminución de los umbrales sensoriales aumentando la capacidad de percibir estímulos

• Acciones e inhibiciones motoras, movimiento del cuerpo

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO DE LOS PRIMEROS MINUTOS A UNA SEMANA DESPUÉS

Los síntomas más comunes que aparecen en los afectados durante las tres primeras horas son:

• Embotamiento afectivo: incapacita al sujeto para expresar y captar sentimientos de intimidad y ternura, lo que puede llevar a otras personas a pensar que la víctima no se ha visto afectada

• Estrechamiento de la atención: Supone una respuesta al estrés. Puede llegar a producirse visión en túnel, ya que se abandona la atención periférica a favor de la central. Debido a ello, a la víctima de una catástrofe, no se le pueden dar instrucciones o consejos muy elaborados ya que pierden el hilo argumental

• Reducción del campo de conciencia: el sujeto sólo es consciente de aquello a lo que presta atención, puede llegar a no ser consciente de sus propios actos (por ejemplo, el fenómeno de deambulación sin rumbo fijo)

• Incapacidad para asimilar estímulos: su propio estado de distracción le impide captar estímulos simples

• Desorientación: el sujeto no sabe qué ha ocurrido ni cómo ha llegado a donde está. Se siente perdido y confuso

• Agitación: Realización de modo rápido y sin objetivo determinado gestos, conductas y movimientos. Suele acompañarse de ánimo ansioso o colérico, y en ocasiones aparece inhibición verbal.

• En este estado puede suceder un mayor grado de alejamiento de la realidad, de negación de ésta e incluso puede sufrir un estupor disociativo, con una disminución profunda o ausencia de motilidad voluntaria y respuesta a estímulos externos.

• En estos casos es recomendable ayudar a la persona sujetándole las manos fuertemente y hablándole hasta que se tranquilice, mediante una estimulación intensa y repetida.

• Crisis de pánico: con taquicardia, sudoración excesiva y rubor.

• Reacción de estrés agudo: Es el trastorno psicológico transitorio más grave presente en las víctimas de una catástrofe. Sus características son:

  • Aparecen estados de depresión, ansiedad, ira, desesperación, hiperactividad o aislamiento, que no suelen durar mucho tiempo

  • Tienen una resolución rápida, con síntomas mínimos al cabo de unos tres días

DESDE LA PRIMERA SEMANA HASTA LOS SEIS MESES POSTERIORES

Surgen los primeros intentos de la persona para rehacer su vida y asumir las consecuencias de la catástrofe.

Se producirá la diferenciación entre las personas con capacidad de afrontamiento y las que no son capaces.

Comienzan a aparecer los síntomas indicadores de psicopatologías más graves y duraderas.

En algunos casos aparecerá el Trastorno por Estrés Postraumático, para la que tendrán predisposición individuos con las siguientes características:

• Tendencias compulsivas: definido como deseo o impulso imperioso por efectuar una conducta

• Sujetos asténicos: la astenia es la falta de fuerza. Puede influenciar en el sentimiento de bienestar general, en el funcionamiento cotidiano o en las relaciones con familiares y amigos

• Personas que tienen antecedentes de enfermedades neuróticas

LA FATIGA POR COMPASIÓN (ESTRÉS POSTRAUMÁTICO)

LA FATIGA POR COMPASIÓN EN PERSONAL DE ASISTENCIA EN CATÁSTROFES

La fatiga por compasión o desgaste por empatía, es un cuadro psicopatológico que afecta a voluntarios y profesionales del rescate tras el trabajo continuado con personas afectadas por una catástrofe. En algunos casos, si no es tratado, puede generar un Trastorno de Estrés Postraumático.

Los profesionales más vulnerables a desarrollar este cuadro son psicólogos, enfermeros, bomberos, policías, médicos, voluntarios, etc.

El proceso de aparición de la fatiga por compasión consiste en una sensación de cansancio físico contra una baja capacidad de tolerar los errores de otros colaboradores en el auxilio de víctimas, con sensación de irritabilidad. Estas personas absorben la historia de sus clientes, se identifican con sus vivencias, encuentran la huella de la muerte y terminan desarrollando algunos de los síntomas de las personas a las que ha ayudado.

Muchos extrapolan la situación a sus propias familias, cuestionándose cómo hubieran reaccionado ellos ante esta situación. Esto produce un apego incorrecto y afecta a la calidad de la asistencia que está ofreciendo.

SÍNTOMAS DE FATIGA POR COMPASIÓN

- Identificación con la víctima

- Dificultades de separación

- Repetir los sueños y síntomas de las víctimas, como un paso más en el proceso de identificación con la persona a la que está ayudando

- Luchar por la víctima más allá de su deber, inmiscuyendo a otros profesionales o familiares que no tienen que ver con el tema o tratándole más como a un amigo que como a un paciente

- Realización de pequeñas tareas para la víctima

- Visitas a domicilio más allá de las establecidas en la relación profesional

- Llamadas telefónicas para comprobar su estado

- Dolores y quejas de tipo muscular, de cabeza, trastornos del sueño, de alimentación, dificultades de concentración, irritabilidad, sentimientos de culpa

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TRATAMIENTO DE LAS PESADILLAS EN ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

 La psicoterapia cognitivo-conductual es el tratamiento de elección en el tratamiento de las pesadillas originadas por una situación traumática.

El enfoque conductual sugiere que los síntomas del TEPT surgen tanto del aprendizaje del miedo durante el trauma, a través del condicionamiento clásico, como del mantenimiento del aprendizaje de evitación de las situaciones-estímulo, condicionadas a través del condicionamiento instrumental.

En condiciones normales, las situaciones vividas en la vigilia son interpretadas de acuerdo con los esquemas cognitivos de cada persona, pero cuando el individuo se enfrenta a una situación traumática, como un evento amenazante para la vida o el bienestar de sí mismo o de otra persona, no se logra integrar la experiencia de una forma adecuada, ya que no existen esquemas cognitivos para dicho suceso.

Los procesos de exposición consisten en enfrentar al paciente con información asociada al trauma, con el fin de activar así la memoria traumática y exponer al paciente a sus recuerdos durante un período suficiente para que se habitúe y maneje la ansiedad, pero también para que pueda integrar nueva información correctiva (por ejemplo, que el reexperimentar la pesadilla no significa que el evento vaya volver a ocurrir o que esté ocurriendo en ese momento y que, por lo tanto, deje de percibirlo como una amenaza).

En un comienzo, la presentación de la pesadilla produce un rápido incremento de la ansiedad, para luego estabilizarse y luego de algunos minutos comenzar a descender gradualmente. La ansiedad inicial disminuye con el paso de las sesiones de exposición. Se considera que este tipo de psicoterapia es efectiva, porque:

• La exposición rompe la asociación entre el estímulo y la respuesta emocional condicionada, lo que promueve la extinción de la respuesta por habituación.

• El proceso de confrontar deliberadamente lo temido bloquea el refuerzo negativo conectado al miedo, con anulación cognoscitiva de los pensamientos y sentimientos asociados al trauma.

• El revivir la pesadilla en sesiones terapéuticas da seguridad al paciente, pues la información enviada esta vez será que el sueño displacentero no es peligroso (información correctiva).

• Va relegando el sentido de incompetencia personal y brinda al paciente la sensación de dominio y valor.

Las técnicas de exposición que se han utilizado en el tratamiento de las pesadillas en el TEPT y que han mostrado mejores resultados son:

 - exposición prolongada /inundación (implosión)
- desensibilización sistemática
- desensibilización con movimientos oculares rápidos

Difieren básicamente en la intensidad de la exposición: la primera utiliza la exposición masiva con afrontamiento en la imaginación de la totalidad de las escenas de las pesadillas, y las dos últimas, la exposición gradual, que pasa de las escenas que producen menor ansiedad a las de mayor intensidad.

EXPOSICIÓN PROLONGADA

La terapia de exposición prolongada es una técnica psicoterapéutica basada en la evidencia y avalada por la comunidad científica por su eficacia en el tratamiento del TEPT

La exposición prolongada a los recuerdos traumáticos conduce a una reducción de los síntomas, porque el individuo aprende que los estímulos que le recuerdan el trauma no le causan daño, que recordar el trauma no implica revivir la amenaza, que se puede habituar a la ansiedad mientras permanece próximo a los recuerdos temidos, pues esta no será permanente y que la experiencia de ansiedad no concluye en la pérdida de control que tanto se teme

De esta manera, la exposición da lugar a la mejoría, a causa de dos procesos distintos: por la habituación de la ansiedad y por el aprendizaje de que la exposición no conduce al sujeto a la amenaza.

Cuando la exposición se realiza sobre la pesadilla más temida y se potencia la aparición inicial de sentimientos de ansiedad muy fuertes, se está empleando la modalidad de exposición, que se conoce como implosión o inundación. Utiliza el afrontamiento masivo de las escenas, hasta que la ansiedad se reduce de manera natural por el proceso de habituación. La terapia de exposición puede usarse en personas de todas las edades que hayan experimentado eventos traumáticos diversos, como asalto, robo, violación, combates, etc. Se debe realizar en un ambiente psicoterapéutico seguro.

La persona debe estar en capacidad de recordar los detalles de los sueños traumáticos y ser capaz de tolerar la ansiedad el recuerdo de las pesadillas

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

Inicialmente denominada inhibición recíproca, esta técnica está basada en el hecho de que al presentar al paciente un estímulo ansiógeno de forma gradual —en nuestro caso la pesadilla— y asociarlo a otro estímulo incompatible, como es la relajación, la respuesta condicionada (ansiedad) se inhibe paulatinamente.  

Las escenas de los sueños son jerarquizadas desde las que producen menor a mayor malestar, y se trabaja gradualmente con cada una de ellas, alternándolas con relajación.

DESENSIBILIZACION Y REPROCESAMIENTO POR MOVIMIENTOS OCULARES: ESTIMULACIÓN SENSORIAL BILATERAL

El método combina elementos teóricos, derivados de la teoría del apego, del afecto, de los aspectos neurofisiológicos del procesamiento de la información, e integra elementos de varias escuelas psicoterapéuticas, como son la cognitiva, la conductual, la sistémica, la psicodinámica, la gestalt, la programación neurolingüística, entre otras.

En términos generales, la DRMO busca que la información congelada que queda en el cerebro después de un trauma y que se revive de diferentes formas, una y otra vez en el TEPT, sea procesada e integrada adaptativamente en el presente de una forma consciente.

Cuando una persona se expone a un evento traumático, la información que el cerebro recibe no se procesa de igual forma a como se hace con los eventos cotidianos. Debido a la sobrecarga de información y a lo inesperado del suceso, este queda almacenado tal como se experimentó, sin contexto de tiempo y espacio (en la mente del paciente ocurre de forma vívida y exacta una y otra vez).

La DRMO funciona al estimular bilateralmente el cerebro mediante movimientos oculares sacádicos sincrónicos, ya que normaliza las ondas cerebrales en ambas cortezas y resincroniza la actividad de ambos hemisferios. Si la estimulación se realiza en presencia del recuerdo consciente del evento traumático, es posible el reprocesamiento de la información de este último.

La estimulación bilateral puede realizarse con el movimiento de los ojos, escuchando sonidos por ambos oídos o por el golpeteo bilateral de los dedos de la mano (tapping), lo que facilita la activación del cerebro mediante la liberación de acetilcolina y el flujo de nueva información al hipocampo y al cerebro anterior, lo que da como resultado el procesamiento adecuado del recuerdo.

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